S2 21 131

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URTEIL VOM 30 . AUGUST 2022

Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Besetzung: Dr. Thierry Schnyder, Präsident; Candido Prada und Thomas Brunner, Kantonsrichter; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin

in Sachen

X _________, 3930 Visp, Klägerin, vertreten durch Rechtsanwältin Dana Rüger, 3007 Bern

gegen

Y _________ AG, 8400 Winterthur, Beklagte

(Zusatzversicherung VVG / Krankentaggeld)

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Sachverhalt A. Die 1970 geborene Klägerin war seit Juli 2010 bei derselben Arbeitgeberin angestellt, als diese sie ab dem 5. Juni 2020 zu 100% infolge Krankheit arbeitsunfähig meldete (Klageantwortbeilage, fortan KAB 1). Mit Arztzeugnis vom 26. Januar 2021 (KAB 4) be- stätige der behandelnde Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. A _________, dass die Klägerin vom 12. Juni 2020 bis zum 14. Dezember 2020 wegen einer rezidivie- renden depressiven Störung (F33.1) bei ihm in Behandlung gewesen sei. Die depressive Episode mit Panikattacken (F41.0) habe sich wegen familiären und beruflichen Proble- men entwickelt. Ab dem Herbst 2020 habe die Patientin sich langsam von ihrer Angst und der depressiven Symptomatik erholt. Die problematische Arbeitssituation sei jedoch ungeklärt geblieben, was eine Rückkehr an den Arbeitsplatz verunmöglicht habe. Aus psychiatrischer Sicht sei keine weiterführende Arbeitsunfähigkeit mehr gegeben gewe- sen und er habe der Patientin geraten, die Arbeitssituation mit ihrem Chef zu klären. Die Therapie sei am 14. Dezember 2020 beendet worden. Die Beklagte gab eine psychiatrische Expertise zur Arbeitsfähigkeit in Auftrag. Die Klä- gerin wurde am 12. Februar 2021 durch den beauftragten Facharzt für Psychiatrie, Dr. B _________, untersucht (KAB 5). Dieser kam zum Schluss, die depressive Reaktion sei aktuell (12.02.2021) remittiert und die Panikzustände seien grossteils verschwunden. Er konnte keine Psychopathologie feststellen und beurteilte die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten, angepassten Tätigkeit als bei 0% liegend. Auslöser für die depressive Reaktion sei der Arbeitsplatzkonflikt gewesen. B. Mit Schreiben vom 16. Februar 2021 (KAB 6) teilte die Beklagte der Klägerin mit, die psychiatrische Untersuchung habe ergeben, dass sie per 12. Februar 2021 zu 100% arbeitsfähig sei, die Taggeldleistungen würden per 21. Februar 2021 eingestellt und for- derte sie gleichzeitig dazu auf, die Arbeit im bisherigen Umfang wiederaufzunehmen. Am 16. April 2021 (KAB 8) schrieb die Klägerin an die Beklagte, da es sich um eine rein arbeitsplatzbezogene Arbeitsunfähigkeit handle und sie deshalb per Ende Juli 2021 ge- kündigt habe, seien ihr die Taggelder bis mindestens am 31. Juli 2021 weiterhin auszu- bezahlen. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung sei für die Neuorientierung und

- 3 - die Stellensucht eine Übergangsfrist von drei bis fünf Monaten zu gewähren, während denen die Taggelder weiterhin ausbezahlt würden. Mit Verfügung vom 10. Mai 2021 (KAB 11) verneinte die Invalidenversicherung einen Rentenanspruch. Am 27. August 2021 (KAB 14) meldete sich die Klägerin bei der Beklagten und bemän- gelte die Konsistenz des psychiatrischen Gutachtens. Dieses gehe einerseits von einer arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit aus und andererseits von einer vollen Arbeits- fähigkeit in der bisherigen Tätigkeit. Die Taggelder seien bis zum 31. Juli 2021 auszube- zahlen. Mit Schreiben vom 14. September 2021 (KAB 16) verlangte die Beklagte einen ausführ- lichen medizinischen Bericht, welcher die aktuelle Arbeitsunfähigkeit begründe und be- stätige und am 15. Oktober 2021 stellte sie fest, die neu eingereichten Unterlagen hätten zu keiner abweichenden Beurteilung geführt. Entgegenkommenderweise und ohne Prä- judiz würden die Taggeldzahlungen bis zum 15. Mai 2021 geleistet. Die Klägerin machte am 28. Oktober 2021 (KAB 19) darauf aufmerksam, dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung das Taggeld während einer Übergangsfrist von bis zu fünf Monaten weiterausgerichtet hätte werden müssen. Die Beklagte hielt an ihren Ausführungen fest. C. Mit Klage vom 16. Dezember 2021 wurde die Bezahlung von Taggeldern in der Höhe von CHF 17'779.20, nebst Zins zu 5% seitdem 1. August 2021 beantragt. Aufgrund der durch den Arztbericht des behandelnden Psychiaters Dr. C _________ (Klagebeilage, fortan KB 20) klar erstellten arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit und in Überein- stimmung mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung bestehe eine Taggeldanspruch bis zum 31. Juli 2021. In ihrer Klageantwort vom 24. Februar 2022 beantragte die Beklagte die vollumfängliche Abweisung der Klage. In dem für die Beurteilung massgebenden Zeitraum vom

22. Februar 2021 bis zum 31. Juli 2021 habe keine krankheitsbedingte Arbeitsunfähig- keit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bestanden. Die Depression aufgrund der Arbeits- platzprobleme sei im Juni 2020 aufgetreten. Im Dezember 2020 sei der Zustand derart gebessert gewesen, dass aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorgelegen habe. Damit übereinstimme die bundesgerichtliche Rechtsprechung

- 4 - (Bundesgerichtsurteil 9C_825/2015 vom 16. Dezember 2015 E. 2), wonach eine Anpas- sungsstörung gemäss F43.2, wie Dr. B _________ sie festgestellt habe, keine Arbeits- unfähigkeit von mehr als sechs Monaten Dauer auszulösen vermöge. Einem reinen Ar- beitskonflikt komme kein Krankheitswert mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu. Es sei demzufolge nicht Aufgabe der Taggeldversicherung, für solche, nicht versicherte Ri- siken, Leistungen zu erbringen. Die Klägerin replizierte am 25. März 2022. Sie bestritt, im fraglichen Zeitraum vom

22. Februar 2021 bis zum 31. Juli 2021 aus krankheitsfremden Gründen arbeitsunfähig gewesen zu sein. So habe der Hausarzt Dr. D _________ in seiner Stellungnahme vom

4. September 2021 (KAB 15) festgehalten, die Patientin habe sich nach dem Wechsel des Vorgesetzten schikaniert und gemobbt gefühlt und sei dadurch in eine behandlungs- bedürftige Depression gefallen. Dr. C _________ habe in seinem Bericht vom 22. Juli 2021 (KAB 13) geschrieben, die Patientin sei aufgrund der Situation am Arbeitsplatz ab dem 5. Juni 2020 erkrankt und arbeitsunfähig geworden. Aus dem psychiatrischen Gut- achten ergäben sich Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsunfähigkeit und Dr. C _________ habe in seinem neuesten Bericht vom 16. März 2022 (KB 22) klar fest- gehalten, aufgrund der Konfliktsituation am Arbeitsplatz, die auch zum depressiven Er- schöpfungszustand bzw. der Anpassungsstörung geführt habe, sei die Klägerin, solange die Situation bestanden habe, aus nachvollziehbaren Gründen arbeitsunfähig gewesen. Somit hätten alle Ärzte einen Zusammenhang zwischen den krankheitswertigen Diagno- sen und der Arbeitsunfähigkeit hergestellt. Es sei nachvollziehbar, dass sich die Krank- heit erst nach dem Wegfall der Belastungssituation habe stabilisieren können. Bei einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit gebe es keine Differenzierung danach, ob diese arbeitsplatzbezogen sei oder nicht. Vorliegend sei eine solche jedenfalls mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Selbst wenn die Beklagte tatsächlich ab dem

22. Februar 2021 keine Leistungen mehr hätte entrichten müssen, wäre der Klägerin die zur tatsächlichen Wideraufnahme einer beruflichen Tätigkeit notwendige Übergangsfrist zu gewähren gewesen. Die Beklagte beantragte in ihrer Duplik vom 15. Juli 2022 weiterhin die Abweisung der Klage. Sie bestritt nicht, dass ein Arbeitsplatzkonflikt bei der Klägerin eine depressive Reaktion mit entsprechender Arbeitsunfähigkeit ab dem 5. Juni 2020 ausgelöst habe, sondern das Fortdauern der Erkrankung über den 22. Februar 2021 hinaus. Auf weitere Parteivorbringen wird, soweit entscheidrelevant, in den nachfolgenden Er- wägungen eingegangen.

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Erwägungen 1. 1.1 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordung (ZPO) vom 19. Dezember 2008, in Kraft getreten am 1. Januar 2011, können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Wallis ist dies die Sozialversicherungs- rechtliche Abteilung des Kantonsgerichts (Art. 5 Abs. 1 lit. a des Einfügungsgesetzes zur ZPO [EGZPO] vom 9. Februar 2011 i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements des kantonalen Versicherungsgerichts vom 2. Oktober 2001 [RVG]). 1.2 Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach dem Wohnsitz oder dem Sitz einer der Parteien (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Die Klägerin ist in Visp wohnhaft, womit die Zustän- digkeit der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis auch in örtlicher Hinsicht gegeben ist. 1.3 Die vom Kläger eingereichte Rechtsschrift entspricht den Anforderungen von Art. 244 ZPO. Prozessgegenstand sind Ansprüche aus einer Krankentaggeldversiche- rung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG), entsprechend ist die sachliche Zuständigkeit der angerufenen Instanz zu bejahen. 1.4 Gemäss Art. 87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten die Versicherung abge- schlossen worden ist, mit dem Eintritt der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht gegen den Versicherer zu. Anspruchsberechtigt ist dem Wortlaut dieser Bestimmung nach grundsätzlich die versicherte Person (Urteil des Versicherungsgerichts des Kan- tons St. Gallen vom 12. November 2013, KV-Z 2013/4, E. 3). X _________ ist daher zur Klage legitimiert. 1.5 Anwendbar ist das vereinfachte Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO). 2. 2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, zu denen von zugelassenen Krankenversicherern (vgl. Verzeichnis des BAG, abrufbar über www.bag.admin.ch) angebotene Taggeldversicherungen gehören, sind gemäss

- 6 - Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche Ver- fahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler, Schweize- risches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). 2.2 Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). 2.3 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungsmaxime gebie- tet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit ver- tretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei nicht an die Beweisanträge gebunden und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch aber nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubrin- gen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Die soziale Untersu- chungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudeh- nen und alle möglichen Beweise abzunehmen (BGE 140 III 450 E. 3.1, 139 III 457 E. 4.4.3.2; Bundesgerichtsurteil 4A_701/2912 vom 19. April 2013 E. 1.2). 2.4 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Re- geln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tat- sache als wahr oder unwahr einstuft. Erachtet das Gericht die rechtserheblichen tatsäch- lichen Entscheidungsgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen. 2.5 Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsinhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (vgl. Alfred Mau- rer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, S. 150 f.). Das Schweizeri- sche Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergän- zende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (Art. 100 Abs. 1 VVG). Da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält,

- 7 - sind die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, das heisst in erster Linie die Allge- meinen- (AVB) und die Besonderen Vertragsbedingungen (BVB) der Beklagten mass- gebend. 3. Die Klägerin verlangt in ihren Rechtsbegehren die Weiterausrichtung des Taggeldes bis zum 31. Juli 2022. 4. 4.1 Gemäss Art. 324a OR hat der Arbeitgeber den Lohn für eine beschränkte Zeit wei- terzubezahlen, wenn der Arbeitnehmer aus Gründen, die in seiner Person liegen, wie namentlich Krankheit, ohne sein Verschulden an der Arbeitsleistung verhindert ist. Häu- fig wird das entsprechende Risiko des Arbeitgebers mit einer Versicherung abgedeckt. Dies kann entweder in dem Sinne erfolgen, dass eine Versicherung die Leistungen ge- mäss Art. 324a OR erbringen soll, oder es kann auch nur darum gehen, dass der Arbeit- geber sein Lohnzahlungsrisiko absichert. Im letzteren Fall handelt es sich in der Regel nicht um eine vertragliche Vereinbarung zwischen den Parteien des Arbeitsvertrages, da die Stellung des Arbeitnehmers nur insoweit betroffen wird, als ihm von Gesetzes wegen ein direktes Forderungsrecht gegenüber der Kollektivversicherung zusteht (Art. 87 VVG). 4.2 Gemäss Kollektiv Krankentaggeldversicherung der Arbeitgeberin war die Klägerin als Angestellte für ein Taggeld in der Höhe von 80% des Lohnes mit einer Leistungs- dauer von 700 Tagen nach einer Wartefrist von 30 Tagen pro Kalenderjahr versichert. Leistungen werden gemäss E1.1 AVB für die wirtschaftlichen Folgen einer krankheits- bedingten Arbeitsunfähigkeit erbracht. Ist die versicherte Person gemäss ärztlicher Fest- stellung arbeitsunfähig, wird das Taggeld pro Krankheitsfall nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer bezahlt (E9.1 AVB). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi- schen Gesundheit aus vorwiegend medizinischen Gründen, welche die versicherte Per- son erleidet und die nicht Folge eines Unfalls ist, eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (G2.1 AVB). Arbeitsun- fähigkeit ist die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Un- fähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (G3 AVB).

- 8 - Jede versicherte Person ist verpflichtet, sich auch kurzfristig einer Untersuchung oder Begutachtung durch von der Versicherung beauftragte Ärzte zu unterziehen. Die versi- cherte Person muss die Ärzte, die sie behandeln oder behandelt haben, gegenüber der Versicherung von der Schweigepflicht entbinden und sie zur Auskunftserteilung ge- genüber der Versicherung oder einem von dieser beauftragten Gutachter ermächtigen (F3.3 AVB). 5. 5.1 Die Beklagte begründet die Einstellung der Taggelder mit der Wiedererlangung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ab dem 12. Februar 2022. Einem reinen Arbeitskonflikt komme kein Krankheitswert mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu. Es sei demzu- folge nicht Aufgabe der Taggeldversicherung, für solche, nicht versicherte Risiken, Leis- tungen zu erbringen. 5.2 Die Klägerin bringt dagegen vor, aufgrund der klaren arbeitsplatzbezogenen Arbeits- unfähigkeit und in Übereinstimmung mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung be- stehe eine Taggeldanspruch bis zum 31. Juli 2021. 6. 6.1 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist eine arbeitsplatzbezogene Arbeits- unfähigkeit nur versichert, wenn eine gesundheitliche Einschränkung der Grund dafür ist (Bundesgerichtsurteil 4D_7/2021 vom 12. April 2021 E.4.4). 6.2 Unbestritten ist, dass die Klägerin aufgrund von arbeitsplatzbezogenen Umständen psychisch erkrankte und ab dem 5. Juni 2020 zu 100% arbeitsunfähig war. Dr. A _________ schrieb am 26. Januar 2021 zuhanden der Beklagten, seine Patientin habe auf familiäre und berufliche Probleme mit einer depressiven Episode und Panikat- tacken reagiert. In den Herbstmonaten habe sich eine Besserung eingestellt und in den Monaten November /Dezember 2020 habe sich die Patientin von ihrer Angst und der depressiven Symptomatik erholt. Da aus psychiatrischer Sicht keine weitergehende Ar- beitsunfähigkeit mehr gegeben gewesen sei, habe er der Patientin geraten, die Arbeits- situation mit ihrem Chef zu klären. Die Therapie sei am 14. Dezember 2020 beendet worden. Anlässlich der Exploration vom 12. Februar 2021 stellte Dr. B _________ fest, die Depression sei remittiert und die Panikzustände seien grossteils verschwunden. Es bestehe keine relevante Psychopathologie mehr. Er beurteilte die Klägerin per

12. Februar 2021 als zu 100% arbeitsfähig im angestammten Arbeitspensum. Auch er ging davon aus, dass der Arbeitsplatzkonflikt der Auslöser für die depressive Reaktion

- 9 - gewesen sei, die Arbeitstätigkeit aber grundsätzlich angepasst wäre. Dr. C _________ schrieb in seinen Berichten vom 22. Juli 2021 und vom 16. März 2022, seine Patientin habe sich nicht im Stande gefühlt, an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren und sei demzu- folge für diesen arbeitsunfähig gewesen. Erst mit der Kündigung auf den 31. Juli 2021 habe sich die Situation entspannt und neue Perspektiven hätten sich eröffnet. Damit könne realistischerweise davon ausgegangen werden, dass die arbeitsstellenbezogene Arbeitsunfähigkeit mit der Kündigung am 27. April 2021 beendet worden sei. Der Haus- arzt Dr. D _________ attestierte der Klägerin eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit von 100% vom 1. Dezember 2020 bis zum 13. Juli 2021. Ab dem 1. August 2021 schrieb er sie zu 100% arbeitsfähig. Als Begründung führte er an, durch den Wechsel ihres Vorge- setzten habe die Patientin sich gemobbt gefühlt und sei deshalb in eine behandlungsbe- dürftige Depression gefallen. 6.3 Für das erkennende Gericht ergibt sich aus den vorliegenden Arztberichten zweifel- los, dass die Klägerin spätestens ab dem 12. Februar 2021 nicht mehr krankheitsbe- dingt, sondern aufgrund des offenbar weiterhin bestehenden Arbeitsplatzkonfliktes ar- beitsunfähig war. Die Frage, ob die Wiederaufnahme der Tätigkeit am bisherigen Ar- beitsplatz aus krankheitsfremden arbeitsmässigen Gesichtspunkten nicht mehr zumut- bar war, bildet nicht Gegenstand des vorliegenden Streits. Es ist ganz offensichtlich nicht Zweck einer Krankentaggeldversicherung, Arbeitsausfälle zu entschädigen, die nicht auf ein versichertes Risiko (vgl. dazu E. 4.2), sondern ausschliesslich auf nicht (mehr) krank- heitswertige Folgen begründende Arbeitsplatzkonflikte oder Kränkungen zurückzuführen sind. Die Beklagte hat die Taggeldzahlungen zu Recht per 21. Februar 2021 eingestellt. 6.4 Nach dem Gesagten ist die Klage vollumfänglich abzuweisen. 7. 7.1 Die unterliegende Klägerin hat keinen Anspruch auf die Zusprache einer Parteient- schädigung (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen exter- nen Anwalt vertreten ist (Bundesgerichtsurteil 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb die Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat. 7.2 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO).

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Demnach wird erkannt

1. Die Klage wird vollumfänglich abgewiesen. 2. Es werden weder Kosten erhoben noch Parteientschädigungen ausgerichtet. Sitten, 30. August 2022